Author: Kovacs Anna

Anexa 4

Anexa 4 la Metodologia privind organizarea şi funcţionarea comisiei de evaluare a persoanelor
adulte cu handicap

Nr.	/_________________

Doamnă / Domnule Director,

Subsemnatul(a)	domiciliat(ă)
în	str.	,
nr.	, bl.	, sc.	, ct.	, ap.	, sector/judeţ	,
telefon	, act de identitate	, seria	. nr.	.
CNP	solicit evaluarea în cadrul Serviciului de evaluare
complexă a persoanelor cu handicap pentru adulţi, în vederea încadrării într-un grad de handicap.

Data 								Semnătura

Anexez la prezenta cerere următoarele documente:
-	copie de pe documentele de identitate;
-	documente medicale:    - referat stare prezentă de la medicul specialist;
                          - scrisoare medicală - tip de la medicul de familie;
-	anchetă socială de la serviciul social al primăriei de domiciliu.

Doamnei / Domnului Director DGASPC Judeţ / Sector